世界上最糟糕的病人

父亲已经74岁了，他一拳打了急诊室的医生，就因为医生想在他的手臂上套上一个血压计。我当时就站在旁边，对父亲的行为，我一点儿都不惊讶，而事后医生还来找我表达了他的歉意。父亲是一位才华横溢精、精明强干科学家，对整个美国的医疗体系不屑一顾。他认为，堆积如山的检查和治疗，是为了利益，而不是为了他的健康。他常常责骂他的临床医生或对他们翻白眼，而我不止一次发现他还想更进一步的表达他的不满。

传统医学文献将父亲这类人称为“可恨的病人”，后来被软化为“难治的病人”。平时，父亲不去做体检，忽视生病的预兆，这些导致他最后进了急症。然而回到家后，他又不听医嘱，几乎把禁食清单作为菜单。他一直抽雪茄，想吃药就吃药。快70岁时，他已经得了一系列危及生命的疾病，包括肾衰竭、肺气肿、严重心律失常和一系列慢性感染。他能活到76岁全靠波士顿医院的高科技技术治疗。父亲和数亿的美国病人一样，由于自我忽视，共同阻碍了美国的医疗保健系统。 

医疗系统存在不足

多年来，美国高昂的医疗保健成本和糟糕的治疗结果已经引起了人们的愤怒，这是有原因的。世界上其他所有高收入国家的支出占国内生产总值的份额都低于美国，但是在健康方面的支出却超过了美国。美国人不满医疗费用的支付方式，指责医院和医生，认为如果美国采用新加坡或瑞士的医疗保健系统，就能像这些国家一样降低医疗费用，治疗效果更好。还有一些人说到，如果采用全民医疗保险制度，也能降低高医疗费用、减少无效的治疗。

然而在新的医保法案之下，承保方除了继续售卖与之前奥巴马医保法案相匹配的健康方案之外，还对身体有恙者收取更多的费用，或将覆盖面限定在某些特定健康问题上,抑或是拒绝基于参保者的当前健康状况来确定覆盖面(这意味着承保方在保险合同签订以后，可以根据被保险人健康状况的后续变化来调整保险的覆盖范围，它相对有利于承保方)。该法案还将削减对“医疗援助”的支持力度，而健保项目的这一方面恰好是专门为穷人而设计的。根据对新法案的评估，国会预算办公室估计，大约2200万美国人将会因为新法案的出台而失去他们的医保覆盖。【1】

尽管美国人喜欢全民医疗保险制度（仅仅在我看来），但他们仍对该制度感到不满。这时我们就要问一问：美国医疗体系的问题是否不仅在于美国体系，还在于美国患者？

生活习惯不健康

同一医疗体系的病人，在美国各州甚至各县间的治疗结果差异甚大，这说明了病人的行为非常重要。一项2017年发表在《美国医学会医学会杂志》上的研究报告指出，各县中74% 人预期寿命的变化与健康生活方式（如不运动和吸烟）以及与之导致的疾病息息相关（如肥胖和糖尿病），也就是说，寿命变化与患者自身大有关联。如果这在各县都是真的，那么在各国也应是如此。事实上，许多专家估计，医生仅能延长人预期寿命的10%—20%，而病人自身的行为似乎更重要。

索玛瓦· 萨哈（Somava Saha）是波士顿地区的一名医生，从事社区医疗工作超过15年，现在是非盈利医疗保健改善研究所的副院长。她告诉我，美国人常见的几种不健康行为（例如久坐的生活方式）部分源于文化习惯。她曾研究过世界各地的卫生保健工作，她得出这样的结论，融入一个崇尚健康行为社区是让人们保持健康行为的关键动力。毫无疑问，在有健康生活习惯规范的地方，病人治疗效果好，医药费用低，比如瑞典。美国人的社会意识相对较弱，难以受影响。她解释说：“我们将健康视为政策或医疗保健系统应该为我们做的事情。”为了解决这个问题，萨哈在病人社区内提倡健康的生活习惯。她指出，对于患有包括糖尿病和抑郁症等疾病的患者来说，在这样社区里患者比不在社区的患者治疗效果更好。

对医生不信任，患者要求过度治疗

健康社区规范的缺失在很大程度上解释了不良的健康结果，但它不能完全解释美国的医疗方面的支出问题。要理解这一点，我们必须考虑美国人相当不寻常的想法，即当涉及到医疗保健时，钱不是重点。最近对10000名患者进行的一项调查发现，只有31%的人认为医疗保健的花费非常重要，而85%的人对医生抱有“同情心”。这是推动“基于价值的医疗护理模式”的一个重要原因，即奖励那些在取得良好成果的同时降低成本的医疗服务提供者，但这一举措并未奏效。这些试图降低医昂贵疗费用的举措引起了病人的愤慨。

例如，世界各地采用的一项降低费用的措施是，如果昂贵的治疗方案没有得到可靠的证明是有效的，或者只比便宜的替代方案稍微有效一点，就将昂贵的治疗方案排除在医疗保险之外。但是，当美国保险公司尝试这种方法时，公众对此愤慨不已。迈阿密大学癌症中心全球肿瘤学副主任吉尔伯托·洛佩斯说：“这里的任何病人都反对不接受最好的治疗，即使这种益处不是在之后的几年内而是在几个月内就能看到。”

大多数专家都认为，美国患者经常被过度治疗，尤其做那些不必要的昂贵检查。对此人们常解释说，为了保持高收入，医生和医院才开具这些检查。这个说法可能包含一些事实。但另一个重要因素是患者偏好。约翰霍普金斯医学院的一项研究发现，医生们对过度治疗的两个最常见解释是病人的需求和对医疗事故的恐惧（这是另一个美国人特别关注的问题）。

在许多的情况下，血液测试稍微超出正常范围，护理标准是“待观察”。但与其他地方的患者相比，美国患者更倾向于让医生治疗，而不是观察等待。发表在美国家庭医学委员会期刊上的一项研究表明，患有低风险前列腺癌的美国男性，如果不治疗，通常不会对健康造成太大的影响，但是他们愿意采用可能有严重副作用的治疗方法，而这些治疗方法并不能改变病情。在大多数其他国家，不治疗这种癌症是正常的。

同样，美国患者也不喜欢听医生说无法解释其症状，这使他们想去做另外的检查。妇产科医生罗伯特·约瑟夫（Robert Joseph）去年转行做了医疗主管。他说，他的一些病人过去常常要求腹腔镜手术来检查腹部疼痛，而如果不做这个手术，这种疼痛也会消失。他告诉病人手术的风险，但不能劝他们不做手术。因为如果他拒绝，他将面临重责。医院可能会对非指定且昂贵的手术提出质疑，但如果患者坚持手术，医院也会应患者要求。和许多美国医生一样，约瑟夫也担心不想听“不”的病人对他的评价会不好，这也是他不当医生的一个重要原因。

在世界上大多数地方，医生说的话仍然有效。一家研究国际医疗保健的咨询公司的首席执行官约瑟夫·伍德曼说：“医生在其他国家更为神化，病人听从医嘱。” 对比自己孩子们对医生的态度，他发现他们对医生的信任程度不高。

无视常规护理

美国病人无视常规护理是另一不良习惯，例如不坚持用处方药。据估计，美国人均非药物依从性花费是欧盟的三倍（服药依从性指病人用药与医嘱的一致性）。美国人去看医生时，他们比其他国家的人更有可能去看昂贵的专家。英国医学杂志的一项研究发现，美国患者最终转诊的比例是英国患者的两倍多。他们也经常被送入急诊室，花费更多。根据另一项研究，慢性偏头痛患者中，42%的美国受访者曾因头痛去急诊室就诊，而英国受访者中只有14%的人。

富裕国家的人们生活方式不健康，不注重预防疾病，他们期望长时间的一流的专业护理使其医疗保健系统满足这些偏好。这也有是道理的，因为一个通过向病人提供顶级护理而蓬勃发展的医疗保健体系，没有理由鼓励让那些病人接受那些不那么浮华但可能做得更好的护理。全民医疗保险可以通过拒绝支付不必要的昂贵医疗费用来提供这种激励，就像现在的医疗保险一样，但它能让患者接受医生那里听到“不”吗？

赞叹世界上其他国家医疗体系的优点而不考虑他们的病人是怎么做的，这不合理。美国的医疗体系确实存在问题，但这些问题不仅伤害了美国人，而且是美国人造成的。

【1】https://pit.ifeng.com/a/20170721/51470980_0.shtml【全文完】